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Illustration d'une scène religieuse représentant la Vierge Marie assise avec l'Enfant Jésus, entourée de figures saintes et d'un lion couché, sous un arc décoratif orné d'un blason. Le texte imprimé en bas indique le lieu et la date du vœu. Le verso est vierge, sans correspondance ni timbre visible.
