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अग्रभाग: डेवनागरी लिपि में टेक्स्ट जिसमें नामों और पतों की सूची है, और 'मंगली खांड मशीन शापर बाजार ज्वार' का उल्लेख है; पीछे की ओर: 'P.O. कुचमान सिटी (राजस्थान)' के लिए हस्तलिखित पता और 5 अन्ना के हरे मुद्रा के साथ 'मारवाड़ी गंज, बरेली' के अंतरित करने वाला चिह्न; पीछे की ओर लाल छापा टेक्स्ट में 'श्रीमान् परम प्रमात्मा की श्रासीम कृपा से प्रति वर्ष पूजन की कार्यक्रम बर्ती' का उल्लेख है और तारीख '१४-११-१५' है।
