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भारतीय डाक टिकट भरने के फॉर्म के साथ 10 अन्ना के 3 रॉज़ टिकट (ब्रिटिश भारत) अंतरित, जिसमें अंग्रेजी और देवनागरी में लिखे अंकन शामिल हैं। पीछे की ओर हस्तलिखित लिखावट है, जिसमें एक स्पष्ट तारीख '31/12' (31 दिसंबर) और अंतरित के अंशतः मिटे हुए निशान शामिल हैं। दस्तावेज़ पुराने पेपर पर छापा गया है जिसमें बॉक्स की ग्रिड है।
