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Formulaire de paiement de timbres postaux indien avec trois timbres roses de 10 annas (BRITISH INDIA) oblitérés, affichant des inscriptions en anglais et en devanagari. Le verso montre des écritures manuscrites, dont une date clairement lisible : '31/12' (31 décembre), et des traces d'oblitération partiellement effacées. Le document est imprimé sur papier jauni avec une grille de cases.