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冠をかぶった聖母マリアの像が、山岳風景の前で立っている。背景には小さな宗教的建物がある。上部に印刷されたテキスト:「巡礼地の所有権 — ノートルダム・ド・ラ・サレット巡礼地 — アソムション」。裏面には緑の5セント切手が2枚、消印「CORPS 20-9-1913」、手書きの宛先「ジャンヌ・ポルラール夫人、3番目のマーケット・ド・ヒーブ、ヴレ・グレノブール」、および印刷されたテキスト「表側の対応はすべての郵便局で受け入れられない」が記載されている。