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Três pessoas trajadas com roupas típicas da Alsácia, um homem e duas mulheres, estão sentadas à mesa assinando um documento. O texto impresso no topo do recto indica 'Elsässer und Elsässerinnen'. No verso, há uma carta manuscrita endereçada a Senhor e Senhora E. Dupony em Dijon, com um carimbo postal alemão de 10 pfennigs e uma datação de Strasbourg do dia 3.1.10.