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Statue d'Étienne Dolet à Paris, sur un socle orné d'une sculpture allégorique et d'un bas-relief, encadrée par des bâtiments haussmanniens et une grille métallique. Le verso porte une adresse manuscrite à M. de Seriventon à Périgueux (Dordogne), un timbre-poste vert de 1905 et deux oblitérations de Périgueux datées du 8 août 1905.